AL DIRIGENTE SCOLASTICO 
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Oggetto: Domanda di assenza per visita di  prestazione specialistica e/o accertamenti diagnostici.
__l__ sottoscritt__ 	, nat__ a 	
(prov.____) il ___/___/_____ e residente a	 (prov.____), in via
	, n° _____, tel	 in qualità di
(*)	in servizio presso	
Comunica
La propria assenza per il giorno ___/___/_____ per il seguente motivo:
-	visita specialistica;
-	accertamento diagnostico;
-	prestazione terapeutica specialistica
come da allegata certificazione del medico curante, riservandosi di esibire certificazione della struttura sanitaria attestante ora e giorno fissati per la prestazione richiesta.
Chiede, allo scopo, di usufruire di:
□ permesso breve
□ permesso retribuito
□ ferie
□ malattia
Ai fini dell’imputazione dell’assenza a malattia, dichiara sotto la propria responsabilità che tale prestazione non poteva essere effettuata al di fuori dell’orario di servizio.
Allega, al riguardo,
□	attestazione della struttura sanitaria, dalla quale risultano il giorno e l’ora fissati In alternativa, si riserva di produrre:
□	certificazione della struttura sanitaria attestante giorno e ora della prestazione.
Bari, ___/___/______	In fede
(*) Docente, Direttore SGA, Assistente Amm. vo, Assistente Tecnico, Collaboratore Scolastico, ecc.